Pendant plusieurs décennies, la transsexualité a été classée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) parmi les troubles mentaux et du comportement. Dans la CIM-10, publiée dans les années 1990, elle figurait sous l’intitulé « Transsexualisme » (F64.0), au sein des troubles de l’identité de genre.
En 2022, avec l’entrée en vigueur de la CIM-11, ce diagnostic a disparu. À sa place apparaît une nouvelle catégorie : l’incongruence de genre, désormais classée dans le chapitre consacré à la santé sexuelle. Pour l’OMS, cette évolution vise à réduire la stigmatisation tout en maintenant l’accès aux soins médicaux.
Ce changement soulève cependant de nombreuses interrogations. Comment une condition autrefois considérée comme un trouble psychiatrique a-t-elle été reclassée dans le domaine de la santé sexuelle ? Sur quelles bases scientifiques cette décision repose-t-elle ? Quels débats a-t-elle suscités au sein de la communauté médicale ? Et quelles conséquences peut-elle avoir sur les pratiques de soins, les politiques publiques et les discussions de société ?
Pour répondre à ces questions, cet article revient sur l’évolution de la classification internationale de l’OMS, depuis la CIM-10 jusqu’à la CIM-11, en présentant les arguments avancés par les différentes parties ainsi que les enjeux qui continuent d’alimenter le débat.
I. La CIM-10 : lorsque la transsexualité était classée parmi les troubles mentaux
Pendant près de trente ans, la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a considéré le transsexualisme (F64.0) comme un trouble de l’identité de genre, intégré au chapitre V consacré aux troubles mentaux et du comportement.
Ce classement n’avait pas pour objectif de qualifier les personnes concernées de « dangereuses » ou de « folles ». Il traduisait la vision dominante de la psychiatrie de l’époque : lorsqu’une personne éprouvait une conviction persistante d’appartenir au sexe opposé, accompagnée d’une souffrance importante et d’un désir durable de modifier son corps, cette situation relevait d’un diagnostic psychiatrique.
Cette conception s’est construite progressivement au cours du XXᵉ siècle
L’endocrinologue américain Harry Benjamin (1885-1986) fut l’un des premiers médecins à étudier de manière approfondie les personnes transsexuelles. Dans son ouvrage The Transsexual Phenomenon (1966), il décrit une souffrance profonde liée à l’inadéquation entre le sexe biologique et l’identité ressentie. Bien qu’il défende l’accès aux traitements hormonaux et à la chirurgie pour certains patients, il considère alors le transsexualisme comme une condition médicale nécessitant un diagnostic rigoureux.
Le psychiatre Norman Fisk introduit au début des années 1970 le concept de « syndrome de dysphorie de genre », cherchant à décrire la détresse psychologique observée chez certains patients. Cette notion influencera durablement les classifications psychiatriques occidentales.
Au moment de l’élaboration de la CIM-10, les experts de l’OMS retiennent plusieurs critères : la persistance du sentiment d’appartenir à l’autre sexe, la souffrance psychologique qui en découle, le désir de vivre et d’être reconnu comme appartenant à l’autre sexe, ainsi que la volonté fréquente de recourir à des traitements hormonaux ou chirurgicaux.
L’objectif de cette classification était double : reconnaître une réalité clinique et permettre l’accès à une prise en charge médicale spécialisée. À cette époque, la communauté médicale considérait majoritairement que cette situation relevait du champ de la psychiatrie.
Cette vision sera toutefois progressivement remise en question à partir des années 1990, à mesure que se développent de nouvelles recherches, que les associations de patients contestent la dimension psychiatrique du diagnostic et que plusieurs sociétés savantes plaident pour une évolution de la classification. Ce mouvement conduira finalement à la profonde réforme introduite par la CIM-11.
II. La CIM-11 : de la psychiatrie à la santé sexuelle
La révision de la Classification internationale des maladies n’a pas consisté à supprimer tout diagnostic lié à la transidentité. Les experts mandatés par l’Organisation mondiale de la santé ont choisi une autre voie : remplacer le terme « transsexualisme » par « incongruence de genre » et déplacer cette catégorie du chapitre des troubles mentaux et du comportement vers celui des conditions liées à la santé sexuelle.
Cette évolution a été portée par un groupe de travail international de l’OMS auquel participaient notamment le psychiatre Jack Drescher, la psychologue et sexologue Peggy T. Cohen-Kettenis, le psychologue Geoffrey M. Reed, coordinateur de la révision à l’OMS, ainsi que le chercheur Sam Winter. Leurs travaux ont été publiés dans plusieurs revues scientifiques de référence, notamment The Lancet Psychiatry et World Psychiatry.
Leur raisonnement reposait sur plusieurs arguments
Le premier était qu’aucune preuve scientifique ne démontrait que l’incongruence de genre constituait, en elle-même, un trouble mental. Selon eux, le fait qu’une personne s’identifie durablement à un genre différent de son sexe assigné à la naissance ne suffisait pas à caractériser une pathologie psychiatrique.
Le deuxième argument concernait la souffrance psychologique. Les chercheurs ont observé que de nombreuses personnes transgenres présentaient effectivement des symptômes d’anxiété, de dépression ou de détresse. Toutefois, ils ont soutenu que cette souffrance était davantage associée aux discriminations, au rejet social, aux violences et aux difficultés d’accès aux soins qu’à l’incongruence de genre elle-même. Des études internationales citées par le groupe de travail montraient que les expériences de rejet et de violence prédisaient davantage la détresse psychologique que les caractéristiques intrinsèques de l’incongruence de genre.
Le troisième argument était d’ordre pratique. Les experts estimaient qu’une suppression complète du diagnostic risquait de compromettre l’accès aux traitements hormonaux, aux interventions chirurgicales et à leur prise en charge par les systèmes d’assurance maladie. Ils ont donc proposé de conserver une catégorie diagnostique, mais dans le domaine de la santé sexuelle plutôt que dans celui des troubles mentaux.
Enfin, les auteurs considéraient que le maintien de la transidentité parmi les troubles mentaux contribuait à la stigmatisation des personnes concernées. Ils soutenaient qu’une nouvelle classification permettrait de réduire cette stigmatisation tout en garantissant un accès aux soins spécialisés.
Ces arguments ont convaincu l’Organisation mondiale de la santé, qui a adopté la CIM-11 en 2019, avec une entrée en vigueur en 2022. L’« incongruence de genre » demeure ainsi une catégorie médicale, mais n’est plus considérée par l’OMS comme un trouble mental.
III. Pas de consensus scientifique
Parmi les scientifiques qui se sont opposés à cette déclassification, on trouve les psychiatres G. E. Vvedenskiy et S. N. Matevosyan qui ont critiqué le fait que les changements dans la CIM-11 reposent trop sur des considérations sociales, juridiques et idéologiques, en ignorant la phénoménologie clinique et psychopathologique. Selon eux, cela va compliquer le travail des psychiatres et sexologues au quotidien.N. D. Kibrik et M. I. Yagubov ont mis en garde contre les risques : la dysphorie de genre est souvent associée à d’autres troubles mentaux ou en est une manifestation, et ignorer ça sous-estime le risque suicidaire.
Leur argument central est qu’il faut garder une approche clinique et psychiatrique pour faire un diagnostic différentiel correct, plutôt que de dépathologiser pour des raisons militantes ou de stigma. Ils préfèrent lutter contre la stigmatisation des troubles mentaux plutôt que de retirer la condition des troubles mentaux.
Paul McHugh, ancien chef de psychiatrie à Johns Hopkins aux États-Unis, est aussi très critique. Il considère que c’est un trouble mental de type « délire d’assomption » et que la chirurgie ne résout pas le problème sous-jacent.
Du côté européen, il y a eu une déclaration de cliniciens en 2016, le « Berlin Statement », signée par plus de 200 professionnels (dont des psychiatres et psychologues travaillant avec des enfants). Ils s’opposaient surtout au maintien d’un diagnostic spécifique pour l’incongruence de genre chez l’enfant dans la CIM-11, estimant que ça risquait de médicaliser des variations normales du développement.
Globalement, les voix critiques les plus fortes viennent de psychiatres qui insistent sur l’évaluation différentielle rigoureuse et les comorbidités psychiatriques très élevées chez ces patients — dépression, autisme, traumas, etc. Ils disent que déplacer le diagnostic hors des troubles mentaux pour des raisons de « stigma » complique le travail clinique et sous-estime les risques, surtout chez les mineurs.Le courant dominant a gagné, mais ces critiques ont refait surface ces dernières années avec les revues systématiques en Europe du Nord et la Cass Review au Royaume-Uni.
Pour conclure :
Dans la CIM-10, le transsexualisme était classé comme un trouble mental dans le chapitre des troubles mentaux et du comportement. Dans la CIM-11, l’OMS l’a renommé « incongruence de genre » et l’a déplacé dans un nouveau chapitre « Conditions liées à la santé sexuelle ».
L’argument officiel de l’OMS, c’est que ce n’est pas une maladie mentale en soi, que ça causait trop de stigma, et qu’il fallait quand même garder un diagnostic pour que les gens puissent accéder aux soins et aux remboursements.
Le timing, le langage autour de la « dépathologisation » et la pression militante ont clairement pesé. Dire que c’est juste une « variante normale » alors que beaucoup de personnes concernées ont des taux très élevés de troubles psychiatriques comorbides, de traumas ou d’autodiagnostic récent, ça passe mal scientifiquement.
C’est un bon exemple où le politique et l’activisme ont pris le pas sur une classification médicale rigoureuse.